Персональный сайт Рудзевича Алексея Юрьевича

Главная » 2012 » Март » 7 » Соответствие нашего медицинского наблюдения беременных рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.
12:39
Соответствие нашего медицинского наблюдения беременных рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.

Небольшая заметка, в ней я сравниваю медицинские практики, которые применяют медицинские работники в РФ на соответствие их эффективности согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)

 
Где лучше наблюдают за беременными у нас или в Европе? Где добиваются лучших результатов? Где больше назначают и лечат? Ответьте для себя на эти вопросы, а затем продолжайте читать. О системе здравоохранения в странах с высоким уровнем качества медицинской помощи можно говорить много и долго. Не все там гладко, но это отдельный разговор. Основное отличие от нас это, то, что во всем мире традиционная медицина использует научный подход, доказывая эффективность лечения, а у нас для обоснования лечебных действий достаточно теоретических рассуждений (особенно видного авторитета (которого, порой, часто спонсируют фармацевтические компании)). Но любое обследование или лечение это всегда риск осложнений, это всегда затраты бюджета.  Да и Бог с этими затратами если они идут на дело, но ведь если их потратить зря, то это означает, что нам не хватит финансов для оказания той помощи, которая действительно может спасти чьи то жизни.

Я приверженец традиционной медицины, т.е. медицины основанной на научных доказательствах, однако, в РФ я чувствую себя в меньшинстве. Насколько научно обоснованы подходы лечения принятые в стране? Я лишь приведу сравнения обоснованности медицинских практик применяемых при ведении беременности без существенной патологии   (таких женщин должно быть не менее 85%) принятых у нас и рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Материалы ВОЗ взяты из публичного документа http://povituh.ucoz.ru/load/0-0-0-6-20 , это хорошо исследованные и широко обсужденные рекомендации.

В заключении документа есть две таблички. Первая таблица – «Вмешательства и принципы оказания дородовой помощи, обладающие подтвержденной безопасностью и эффективностью»

Вторая таблица –«Неэффективные вмешательства при оказании дородовой помощи»

Я раскрасил практики в красный цвет – те которые не выполняются в РФ, в бурый цвет – который выполняются частично или неправильно, и черный цвет – которые обычно выполняются. Я пытался быть объективным при маркировке и в сомнительные случаи определять в «черную» сторону.  Посмотрите на таблицы и оцените как мало черного и как много бурого и красного. Во всех документах уделяется большое значение безупречному выполнению любой методики, т.к. только безупречное выполнение ведет к необходимому эффекту. Но даже те практики, которые я пометил черным цветом, зачастую выполняются с нарушением. А обидно, то, что при судебном разбирательстве и тп., закон будет на стороне выполнения принятых в РФ приказов и других регламентирующих документов. А значит, русский доктор еще долго будет вынужден руководствоваться не научными подтверждениями эффективности методов лечения, а существующими в стране регламентирующими документами. И ведь это показано ведение неосложненной беременности и я не сравниваю оказание помощи при развитии серьезной патологии. Успехов Вам земляки.

Вмешательства и принципы оказания дородовой помощи, обладающие подтвержденной безопасностью и эффективностью

 
 
Эффективная практика (цитаты из документа ВОЗ)
Обстановка в РФ
оказание дородовой помощи беременным, не входящим в группы риска, силами акушерок или врачей общего профиля;
У нас все так устроено, что все беременные входят в группу риска, а оказание помощи одной акушеркой (без врача) нереально.
создание в родовспомогательном учреждении обстановки, напоминающей домашнюю, при наличии адекватных ресурсов, организационных навыков персонала и систем мониторинга;
В большинстве родильных домов (даже очень дорогих), в лучшем случае, обстановка как в стоматологическом кабинете: красиво, но страшно.
модель оказания помощи, основанная на ограниченном числе посещений медицинского учреждения для женщин, не входящих в группы риска;
Врача поставят на вид, если он не будет назначать достаточное количество посещений. Для сравнения многие учреждения Европы практикую для здоровых беременных 4 явки за беременность к медицинским работникам всего (если нет жалоб и беременность неосложненная)
внедрение системы, при которой женщины ведут собственный «дневник беременности» (содержащий все основные сведения, касающиеся акушерского анамнеза, данной беременности и общего состояния здоровья); свободный доступ женщины к соответствующей медицинской документации;
За 12 минут приема и кучей бумаг только редкий врач способен общаться с беременной, а поговорить с беременной и обсудить все ее проблемы – просто нереально.
дородовое обучение навыкам грудного вскармливания;
Хотя такие курсы существуют и с успехом проводятся, однако, большинство лечебных учреждений создают условия, где очень трудно поощрять грудное вскармливание.
назначение белково-энергетических пищевых добавок беременным с риском рождения маловесного ребенка;
Для этого нужно высчитать индекс массы тела, я практически не встречал, чтоб это делали.
назначение пищевых добавок с фолиевой кислотой всем женщинам в период, предшествующий зачатию, и в первые 12 недель беременности с целью снижения риска аномалий развития нервной трубки плода;
Это делаем, только часто назначаются дорогие препараты, а не простую дешевую фолиевую кислоту.
добавление йода в рацион питания населения с высокой частотой случаев эндемического кретинизма;
Делаем. Но вышло так, что за последние годы вся страна стала йоддефицитной. Ау фармкомпании.
обогащение рациона кальцием для женщин с высоким риском развития артериальной гипертонии во время беременности и в группах населения со сниженным уровнем потребления кальция с пищей;
Обычный копеечный кальций. Не делаем.
половые сношения во время беременности не сопряжены с опасностью
Откройте обменные карты беременных и прочитайте, что там написано: «несомненно, половая жизнь в 3 триместре беременности недопустима» Часто слышишь, что такие рекомендации раздаются
занятия аэробной гимнастикой с умеренной нагрузкой во время беременности не противопоказаны;
Вроде, разрешаем
отказ от курения и употребления алкоголя во время беременности способствуют уменьшению частоты преждевременных родов и рождения детей со сниженной массой тела;
И где вы видели достойные программы работы с этим контингентом. Эту работу можно сделать эффективной, но сложно.
применение акупрессуры (браслеты «Sea Band»), имбиря или антигистаминных препаратов для борьбы с тошнотой; последняя группа средств может вызывать сонливость;
Частично используемые методики.
добавление в рацион пшеничных отрубей или других источников клетчатки как средство от запоров;
Делают.
упражнения в воде, массаж, физиотерапевтические упражнения для позвоночника: облегчения болей в спине
Рекомендуем.
скрининг на преэклампсию путем измерения артериального давления при первом посещении и периодически в течение беременности;
Делаем
анализ мочи на протеинурию и обучение беременной способам распознавания признаков выраженной преэклампсии (женщин с повышенным риском развития преэклампсии необходимо обследовать через более короткие промежутки времени);
делаем
введение анти-D-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам, родившим резус-положительного ребенка, в течение первых 3 суток после родоразрешения (методики могут варьироваться в зависимости от имеющихся ресурсов);
Платно стали делать. Но многие годы методика была, практически под запретом. То, что у нас резус конфликт встречается часто, говорит о том, что методика не налажена.
скрининг на синдром Дауна
Проводится. Но часто интерпретируют неправильно
скрининг и лечение бессимптомной бактериурии во время беременности
Не проводится. Диагноз бессимптомная бактериурия ставиться без проведения бак.посева мочи – это недопустимо. Соответственно и тактика лечения другая
скрининг всех беременных на инфицированность гепатитом В, иммунизация вакциной против гепатита В и введение иммуноглобулина младенцам, родившимся от инфицированных женщин
Многие врачи даже и не знают, зачем проводится этот скрининг. Иммуноглобулина в стационарах нет. Вакцина есть
скрининг на ВИЧ-инфекцию на ранних сроках беременности, при выявлении инфекции – проведение короткого курса лечения антиретровирусными препаратами и родоразрешение путем кесарева сечения на 38 неделе для снижения риска вертикальной передачи
Все делаем, но важный элемент профилактики – кесарево сечение, обычно, не проводится
скрининг беременных на наличие антител к вирусу краснухи, при отсутствии иммунитета – проведение вакцинации в послеродовом периоде;
Уверяю вас, что большинство врачей даже и не догадываются, что обследование на краснуху проводится с целью отбора женщин, которым после беременности нужно сделать прививку. Женщин носительниц, имеющих иммунитет к краснухе (что хорошо), пытаются лечить. Смешно и грустно. А рекомендации о прививках не дают практически совсем.
скрининг на сифилис и проведение курса лечения при наличии показаний
Проводим, да еще и три раза за беременность
рутинное проведение ультразвукового обследования на сроках беременности до 24 недель
Проводим.
наружный поворот на головку на поздних сроках беременности (36 недель), выполняемый квалифицированным медицинским работником при неосложненной одноплодной беременности в случае тазового предлежания (шансы на успех повышаются, когда поворот проводят на фоне введения токолитических средств);
Уже более десяти лет я являюсь фокусником: одним из немногих исполнителей этой простой манипуляции.
назначение кортикостероидных препаратов при угрозе преждевременного родоразрешения с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств новорожденного и снижения неонатальной смертности.
Применяем, но очень часто вводят не самые эффективные дозы.
 
Приложение 3. Неэффективные вмешательства при оказании дородовой помощи
 
Неэффективная практика Обстановка в РФ

избыточное белковое обогащение рациона питания (наносит вред);

Рациональное питание – отдельная тема, но рекомендация  - «ешьте больше мяса» применяется часто. Разумеется, беременные с истощением должны получать усиленное питание, но для остальных нет  необходимости в обогащенном белковом питании.

ограничение белково-энергетических компонентов в питании беременных с избыточной массой тела (может повредить развитию плода);

Я помню те времена, когда женщинам с ожирением рекомендовали устраивать голодовки, теперь это позабыто.
назначение железосодержащих пищевых добавок (может вызывать неприятные побочные эффекты у женщины); Вынужден признать, что практически все беременные принимают препараты содержащие железо. Нарушение требований к назначению этого препарата, стремление, к достижению значения гемоглобина значительно превышающего допустимый уровень, наблюдаемый при беременности, привело к назначению железа при нормальном уровне гемоглобина (т.е. использование как пищевую добавку)

применение витамина В6 (пиридоксина) против тошноты:

Не применяем

обследование молочных желез с целью повышения шансов на успешность последующего грудного вскармливания:

Часто практикуется. И нередко дается рекомендация: « у вас могут быть проблемы, вам надо: вытягивать, натирать и пр.» Все проблемы должны решаться после родов. А как их решать, для этого есть специальная литература.
рутинное проведение влагалищного исследования для выявления угрозы преждевременных родов или признаков клинического узкого таза (повышает риск преждевременного разрыва оболочек плода); Открываешь историю болезни беременной, которую зачем-то положили «на сохранение» и на первой странице описано влагалищное исследование – это традиция.

рентгеновская пельвиметрия (повышает риск кесарева сечения):

Если в издании ВОЗ даются рекомендации о неэффективности рентгенологической пельвиометрии, то во всех историях в РФ требуют отмечать размеры таза, что совсем не имеет значения для прогнозирования родов. А ведь это ведет к необоснованному проведению кесарева сечения (речь не идет о случаях деформации таза и тп.)
скрининг и проведение просветительных мероприятий в отношении послеродовой депрессии

Такие мероприятия мы не проводим. Проблемы послеродовой депрессии у нас нет. У нас по ТВ рассказывают о том, как женщина швыряет ребенка в окно из роддома и все в один голос говорят про, то что эта женщина – чудовище, но совершенно не обсуждают, что у нее были приходящие послеродовые нарушения психики и это не было вовремя распознано и не была оказана помощь.

скрининг и лечение здоровых беременных по поводу вагинального дисбактериоза: Лечат и очень много уделяется лечению и выявлению скрытых форм дисбактериоза. То количество влагалищных свечей, которой употребляют наши беременные соотечественницы, говорит о том, что во влагалище лечат все что нужно и ненужно.
рутинное проведение ультразвукового обследования в третьем триместре беременности

Приказ Министерства здравоохранения.  Зато там, где нужно делать УЗИ часто оно не проводится.

маточная допплер-эхография с целью прогнозирования преэклампсии;

Допплер, который должен проводится при выявлении проблем с плодом в нашей стране проводится всем. Это влечет к огромному количеству необоснованных диагнозов и лечений и не приводит к улучшению результатов.

рутинный подсчет числа шевелений плода для предотвращения внутриутробной смерти нормально сформированного плода на поздних сроках одноплодной беременности:

Должен выполняться, приказ Министерства здравоохранения

чрезвлагачищное ультразвуковое обследование для выявления укорочения шейки матки, производимое с целью профилактики преждевременных родов;

Делаем, хотя в некоторых ситуациях это действительно необходимо, в связи с результатами недавних исследований.

кардиотокография с целью оценки состояния плода в ходе беременности.

Делаем согласно рекомендаций в приказе Министерства здравоохранения
 

P.S. Даже работая в негосударственной системе здравоохранения, врач не может отойти от регламентирующих стандартов и существующих рекомендаций, даже если они противоречат международным, в том числе и ВОЗ.

 

Похоже единственная рекомендация, которая нас защищает в данной ситуации (перед совестью, но не в суде) «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств…» (Клятва Врача)

 
Просмотров: 4504 | Добавил: ruder | Теги: осложнения беременности, беременность, наблюдение беременных, лечение беременных, ВОЗ
Всего комментариев: 0
avatar